直肠癌MRI规范化扫描及TNM分期
直肠癌治疗的重要进展是
- 全直肠系膜切除术(TME)
- 新辅助放化疗
- 直肠癌的新辅助放化疗正在成为T3以上中低位直肠癌的金标准
- 对累及到直肠筋膜系膜的患者，结合术前放疗，2年内可以将局部复发从8.2降到2.4%。但这种治疗方法要求精确的术前肿瘤分期(TNM)
- MRI在直肠癌诊断中的常规应用
- 直肠癌的局部分期最准确的工具
- MRI是选择适当治疗方式的有力工具，MRI的发现决定是否可以施行TME手术或新辅助放化疗后TME手术
全直肠系膜切除术
- 传统的直肠解剖概念是没有系膜的
- 1979年Richard John Heald提出直肠系膜概念
- 直肠系膜指在直肠后面和两侧，腹膜反折以下的直肠下段前面，由盆筋膜脏层包绕的直肠周围所有的脂肪结缔组织、血管、淋巴管及神经组织等全部疏松结缔组织的总和。直肠系膜自上而下先是逐渐增宽。
- 1982年Richard John Heald提出全直肠系膜切除术 Total mesorectal excision(TME)
- TME已成为直肠癌根治术的最佳方法，降低局部复发率，提高长期生存率。
- TME 在盆筋膜脏层与壁层之间锐性分离，完整切除直肠及其系膜，这可以减少肿瘤残留在手术区的机会。
- 保证系膜切缘为肿瘤阴性。
黄箭头所示低信号线样影是直肠筋膜系膜(MRF)。
- 直肠筋膜系膜(MRF):围绕直肠系膜的盆筋膜脏层，在治疗方案中起关键作用。
- 直肠筋膜系膜主要由胶原组织组成，为一层状筋膜结构，MRI 上表现为菲薄的线状长 T1、短 T2 信号影。
在前腹膜返折下方的低位直肠是圆周的。
直肠筋膜将直肠腹膜外间隙分成了直肠外、直肠筋膜内的直肠周围间隙以及直肠筋膜外的直肠旁间隙。
- 直肠癌环周切缘(CRM)是一个外科学概念，是指围绕直肠系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。
直肠筋膜系膜是直肠与周围临近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的局部浸润和远处转移具有重要意义。
- 直肠系膜在直肠后面和两侧，腹膜返折以下的直肠下段前面，由盆筋膜脏层(直肠筋膜系膜)所包绕的直肠周围脂肪、血管、神经、淋巴组织等全部疏松结缔组织的总和。
- 直肠系膜内血管丰富，表现为长 T1、短 T2 信号，呈条状、椭圆状，部分有流空效应而呈无信号影。
- 直肠系膜脂肪信号均匀，且高于邻近皮下脂肪信号，这可能与直肠系膜内的脂肪属内脏脂肪，在解剖学上拥有较丰富的血液灌注和神经分布、具有更活跃的细胞代谢活性等有关。
- 在TME手术中，直肠筋膜系膜是切除平面，并且是无肿瘤。肿瘤与直肠筋膜系膜的距离小于1mm定义为环周切缘阳性，被认为不适合TME手术。这意味着肿瘤需要降期后行TME手术。
- 高分辨率T2成像可以清晰显示MRF
直肠癌术前分期的必要性
- 术前分期→→→→→制定治疗方案
- 明确肿瘤位置 →→→→→确定手术方式
- 评估环周切缘→→→→→执行TME，降低局部复发率，评估预后。
直肠癌影像学诊断
检查方法选择
1. 钡剂灌肠
- 优点:
- 简便、价格低
- 显示腔内肿块情况及明确肿块性质
- 缺点:
- **早期或较小病变常无法显示**
- 不能显示肿瘤肠壁外情况
- 对肠梗阻、严重肠腔狭窄患者，该检查加重病情。
2. 直肠内超声
- 优点:
- 对局限在直肠壁内的肿块及在判断直肠周围组织的侵犯敏感性高。
- 直肠周围淋巴结转移准确性较高。
- 对直肠壁内肿块的分期可达90%高于MR和CT
- 评估T分期准确率67-97%，淋巴结转移准确率64-88%
- 是判断直肠癌浸润深度的金标准，其敏感性为 83%-97%;CT 仅为 48%，MRI 介于前两者之间，诊断准确性为 58%。
- 缺点:
- 管腔狭窄时，操作无法正常进行
- 肿瘤的发生部位较高时，无法准确评估
- 较深部位的淋巴结无法测及
- 客观性相对较差，依赖检查者经验。
- 会把肿瘤周围的炎症性反应或纤维化误认为转移。
3. MSCT
- 优点
- 扫描时间短
- 显示腔内病变和判断腔外侵犯及远处转移情况，可用于分期及评估术后复发
- 可用于合并肠梗阻病人
- 缺点
- 不能显示肠壁诸层结构，早期病变诊断难
- 术前分期的准确性相对较低
- 辐射
4. MRI
- 优点
- 软组织分辨率高
- 多参数、任意角度成像
- 较高的空间分辨率
- 显示直肠系膜和直肠系膜筋膜的结构
- 有助于提高 T3 期肿瘤的预测性以及对邻近器官受侵状况的评价。
- 缺点
- 检查时间稍长(15分)
直肠癌MR检查需要回答的临床问题
肿瘤位置
T分期
环周切缘
N分期
T-staging
- T1和T2肿瘤在肠壁内
- T3肿瘤突破肠壁侵及系膜内脂肪
需要进一步鉴别
- T3a 突破固有肌层1mm
- T3b 突破固有肌层1-5mm
- T3c 突破固有肌层5-15mm
- T3d 突破固有肌层15mm
- T3MRF+ 肿瘤距离MRF小于1mm
- MRF- :MRF1mm内没有肿瘤
- T4 肿瘤直接侵入或粘附其他器官和结构
N-stage
- 淋巴结是否受累是患者治疗和预后的重要因素
- 如果仅根据淋巴结的大小来判断阳性或阴性，准确率较低。
- 需要大小结合形态
- 大于9mm的淋巴结
- 较小的淋巴结需要另外的恶性征象
