小气道疾病的影像学改变

小气道病变的分类

• 细支气管炎是指细支气管炎症的总称
• 最初多指吸烟者气道周围的炎症，现在泛指小气道病变
• 它可呈局限性、弥漫性、急性、慢性、特发性，或者因一个已知的机制引发
• 小气道病变的临床诊断需要结合影像学以及组织学特点
• 然而小气道病变的分类尚未达成共识
• 缺乏共识可能会给临床医生、放射医生、病理医生带来困惑和麻烦，因为这些疾病需要多学科的联合才能得到正确的诊断
• 小气道病变的组织学分类一般分为增生型和闭塞型
• 组织学上的分类与影像特征相一致的影像特点主要有两种:小叶中心型结节、空气潴留征

一、细胞性细支气管炎

吸入性 感染性 过敏性 呼吸性 滤泡性 弥漫性泛细支气管炎 其他

• 细胞性细支气管炎在HRCT上的主要表现是小叶中央型结节
• 这些小叶中央型结节大小不一、密度不一，由支气管周围肺泡的炎症所致
• 小结节呈1-2mm，聚结成结节灶，或伴磨玻璃影
• 结节密度的衰减可呈磨玻璃影、软组织密度影、实变影，树丫征
• 树丫征往往因细支气管被分泌物阻塞、细支气管管壁增厚、细支气管周围肉芽肿所致
• 尽管不同原因所致的细胞性支气管炎在HRCT上的表现相似，但仍有一些发现有助于鉴别诊断
• 树丫征常见于感染性细支气管炎和吸入性细支气管炎的患者
• 两边对称的小叶中央型结节伴磨玻璃影常见于过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎患者，有助于进一步鉴别诊断

细胞性细支气管炎的鉴别诊断

1. 吸入性细支气管炎

• 可以是急性的、慢性的、或慢性病急性发作
• 往往因吸入异物所致
• 弥漫性吸入性细支气管炎是一种反复吸入异物所致的慢性细支气管炎症
• 该病通常多见于年老、长期卧床、有吞咽困难、老年痴呆的患者
• 患者常有咳痰、气喘、呼吸机吞咽困难的表现
• HRCT常表现为树芽征，伴有或不伴有小叶中心的融合性肺实变
• 急性吸入性细支气管炎病灶多局限
• 弥漫性吸入性细支气管炎的病灶分布相对弥散

2. 感染性细支气管炎

• 感染性细支气管炎多因感染病毒、细菌、真菌所致
• 临床表现无特异性，如咳嗽咳痰、气喘、呼吸困难等
• 急性感染性细支气管炎常发生于婴幼儿及儿童，多因感染了副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒或支原体所致
• 急性感染性细支气管炎发生于成年人，往往都有免疫功能的问题。常见感染除了病毒、细菌外，还可能有真菌感染，如:侵袭性曲霉菌感染。
• 慢性感染性细支气管炎常见于结核分支杆菌和非结核分枝杆菌的感染
• 感染性细支气管炎的病理特点是细支气管管壁的损伤、上皮坏死、炎症、以及官腔内渗出
• HRCT变现为树芽征和与细支气管管壁炎症、细胞性细支气管炎相应的小叶中央型结节
• 结核分支杆菌感染多见于肺上叶或下叶背段的树芽征及空洞
• 非结核分枝杆菌感染还见于中叶、舌段的树芽征、支气管扩张、肺不张

3. 过敏性肺炎

• 过敏性肺炎是一种因吸入具有抗原性的物质(如有机粉尘、化学物质、室内微生物))而引起的一种反应性肺病
• 不同于吸入性细支气管炎，过敏性肺炎常见于不吸烟患者
• 过敏性肺炎的症状和体征包括吸气相湿罗音，体重下降，疲劳，接触过敏原后反复的咳嗽和呼吸困难
• 病理特点为细支气管及肺间质的炎症和肉芽肿
• 急性过敏性肺炎表现为以下叶为主的弥漫性、对称性、边界不清的小叶中心性结节伴磨玻璃影
• 空气潴留征则有助于进一步区别于其他病因所致弥漫性磨玻璃性小结节，是细支气管窄缩的特征性表现。

4. 呼吸性细支气管炎

• 呼吸性细支气管炎和呼吸性细支气管炎-相关性肺疾病与脱屑性间质性肺炎同属吸烟相关性肺病
• 偶见于吸入二手烟、结缔组织病、尘肺的患者中
• 病理特点为细支气管管腔、肺泡间巨噬细胞的浸润
• 常表现为上叶及中央区分布的磨玻璃影
• 小叶中心性磨玻璃结节伴轻度肺气肿和肺间质病变
• 多数患者无症状仅有影像学和组组织学上的表现
• 影像学表现可在戒烟后完全消失，而组织学表现却可持续数年之久
• 有吸烟史，两上肺弥漫小叶中心性磨玻璃结节为典型的RB表现，伴两下肺融合性的磨玻璃密度影和左下叶囊性病变的形成

5. 滤泡性细支气管炎

• 好发于中年人，常表现为咳嗽进行性加重、呼吸困难
• 常见于有免疫缺陷的HIV、结缔组织病，尤其是类风湿性关节炎患者
• 病例特点是沿小气道伴有生发中心的细支气管周围的淋巴反应性增生
• 影像学上常表现为由于细支气管阻塞、肺泡间炎细胞浸润相应的小叶中央型结节
• 这些结节大小不一、密度衰减不一、可伴有磨玻璃密度影或树芽征
• 有基础免疫缺陷疾病，合并RB和LIP。CT图像显示两肺对称性分布大小不等的小叶中心的结节。外科费火箭显示多克隆淋巴组织增生和淋巴细胞性间质性肺炎，两者重叠

6. 弥漫性泛细支气管炎(DBP)

• 是一种罕见的累及上、下呼吸道的炎症为特点的疾病
• 主要见于亚洲地区，尤其是日本，尚不明确是否与吸烟相关，症状常表现为鼻窦炎、咳嗽和慢性呼衰
• 组织学表现为细支气管周炎细胞的浸润，以及肺间质、肺泡间泡沫巨噬细胞的浸润
• 早期HRCT表现为弥漫的、以下肺为主的小叶中央型结节和树芽征，随着病情发展，表现为细支气管扩张，马赛克灌注，气道进一步损伤发展为囊腔

二、缩窄性细支气管炎

• 缩窄性细支气管炎是因细支气管管腔粘膜下层纤维化而导致细支气管狭窄或闭塞的一种不可逆性的疾病
• 纤维化延伸至气道的上皮层至基底粘膜，最终导致气流阻塞。
• 尽管细胞性细支气管炎和窄缩性细支气管炎的病因部分相同，但窄缩性细支气管炎仍有一些固有的影像学特征
• 窄缩性细支气管炎在HRCT表现为空气潴留征，是小气道病变的一个间接征象。空气潴留征是指吸气相时马赛克灌注以及呼气相时空气滞留
• 小气道病变所累积的肺组织在呼气相密度不升高，而正常肺组织的密度可增加
• 大气道的病变可能也存在支气管管壁增厚和/或支气管扩张

缩窄性细支气管炎的鉴别诊断

窄缩性细支气管炎诊断标准

直接的小气道炎症证据:小叶中心型的结节，气道壁的炎症，炎性渗出液/气道腔内小碎片，次级肺小叶中心性结节，胸膜下及叶间裂下较少受累 树芽征:常与小叶中心性结节并存，细支气管周围炎症，气道腔内粘液，脓液，组织碎片的堆积。V或Y型小结节，胸膜下及叶间裂较少受累 细支气管阻塞的间接证据:空气潴留小气道的狭窄闭塞，伴有胶原沉积。区域性密度减低，呼气相比周边肺组织透亮度高，支气管壁增厚/支气管扩张也可能同时存在